ومن بين القضايا الرئيسية التي لم تتم مناقشتها في حملة الانتخابات الرئاسية الأمريكية تلك التي تواجه نظام الرعاية الصحية الأمريكي. والشاغلان الرئيسيان معروفان جيدا.

واحد هو التكلفة العالية. وينفق الاقتصاد الأمريكي نحو 12500 دولار للشخص الواحد على الرعاية الصحية في عام 2022، وفقا لمنظمة التعاون الاقتصادي والتنمية. وتنفق سويسرا وألمانيا، ثاني وثالث أعلى البلدان، حوالي 8000 دولار للشخص الواحد على الرعاية الصحية. وتبلغ التكلفة في كندا حوالي 6300 دولار للشخص الواحد، أي حوالي نصف المستوى في الولايات المتحدة. أما المملكة المتحدة فهي أقل من ذلك حيث تبلغ 5600 دولار للشخص الواحد. أنا لا أؤيد خفض الإنفاق على الرعاية الصحية في الولايات المتحدة بمقدار النصف أو أكثر! ولكن تكاليف الرعاية الصحية المرتفعة والمتزايدة بالنسبة للبرامج الحكومية مثل برنامجي الرعاية الطبية والمساعدات الطبية تشكل جزءاً من الأسباب التي تجعل توقعات العجز في ميزانية الولايات المتحدة وخيمة إلى هذا الحد. وبالنسبة لأولئك منا الذين يحصلون على تأميننا الصحي من خلال أصحاب العمل لدينا، فإن تكلفة التأمين الصحي المرتفعة والمتزايدة تجعل من الصعب الحصول على زيادات في رواتبنا أيضًا.

والشاغل الرئيسي الآخر هو عدد الأشخاص الذين لا يستطيعون الوصول إلى التأمين الصحي. تشير إحصائيات مكتب الإحصاء إلى أن 11٪ من الأمريكيين في سن العمل (الذين تتراوح أعمارهم بين 19 و 64 عاما) وحوالي 6٪ من الأطفال ليس لديهم تأمين صحي في عام 2023. وتقع العديد من هذه الأسر في شقوق النظام الحالي: ليس لديهم تأمين صحي. الوظائف التي توفر التأمين الصحي، لديهم دخل كافٍ قد لا يكونوا مؤهلين للحصول عليه لبرنامج Medicaid، لكن ليس لديهم دخل كافٍ يبدو أن دفع تكاليف التأمين الصحي في متناولهم. إن ما يصل إلى نصف الأشخاص غير المؤمن عليهم مؤهلون فعليًا للحصول على التأمين الصحي بدون تكلفة عليهم، سواء كان خاصًا أو عامًا، ولكن نقص المعرفة والأعباء الإدارية للتقدم بطلب للحصول على التأمين هي أكثر من اللازم بالنسبة لهم.

إذن ما الذي يمكن فعله؟ صيف 2024 مجلة تحليل السياسات وإدارتها يحتوي على طريقة ذهاب وإياب مفيدة تحدد بعض الاحتمالات والقضايا والمقايضات. من ناحية، لخص ليران إيناف وإيمي فينكلستين حججهما في كتاب نشراه في عام 2023 العام الماضي مع خطتهما، التي تسمى لقد قمنا بتغطيتك: إعادة تشغيل الرعاية الصحية الأمريكية. لكن إعادة تصميم نظام التأمين الصحي في الولايات المتحدة تنطوي على بعض القفزات الكبيرة، وكما يعترفون، فإن خطتهم قد تكون غير عملية من الناحية السياسية. وهكذا، يناقش جيسون فورمان إمكانيات إصلاح التأمين الصحي بشكل تدريجي، ولكن من المحتمل أن يظل مهمًا. فيما يلي روابط للنقطة/النقطة المقابلة:

تركز خطة إيناف وفينكلستين على فكرة منح جميع الأميركيين إمكانية الوصول إلى مستوى أساسي من الرعاية الصحية دون مقابل. وهم يجادلون بأنه عندما قامت بلدان أخرى بتضمين تقاسم التكاليف للمرضى من أموالهم الخاصة ــ على سبيل المثال، الدفع المشترك، أو التأمين المشترك، أو الخصومات ــ ينتهي الأمر بالبلدان الأخرى أيضا إلى الحصول على استثناءات وفيرة ومعقدة في كثير من الأحيان: على سبيل المثال، للنساء الحوامل والمحاربون القدامى، والعاطلون عن العمل، وذوي مستويات الدخل المنخفضة، وما إلى ذلك. وبدلاً من خلق ما يمكن أن يتحول بسهولة إلى مستنقع إداري لتقاسم التكاليف، فإنهم سوف يتخلون عن فكرة هذا المستوى الأساسي من الرعاية. ويزعمون أن “تقاسم التغطية الشاملة يسير على مسار تصادمي مع نفسه”.

ما الذي سيتم تضمينه في هذا المستوى الأساسي من الرعاية؟ أصبح ليناف وفينكلستين غامضين بعض الشيء هنا، وبدأا الحديث عن “المناطق الرمادية”.

يجب أن تغطي التغطية الأساسية جميع خدمات الرعاية الطبية الأساسية، بما في ذلك الرعاية الأولية والوقائية، والرعاية المتخصصة، والرعاية في المستشفيات – سواء في حالات الطوارئ أو غير الطوارئ. والكثير مما يعنيه هذا واضح. لقد تم إدخال لقاحات الأنفلونزا وعمليات استئصال الزائدة الدودية. كما تم إلغاء الجراحة التجميلية التجميلية البحتة. ولكن هناك أيضًا منطقة رمادية كبيرة لأنواع محددة من الرعاية، حيث توجد حالات يمكن إجراؤها للاستبعاد والإدراج في الرعاية الأساسية. علاج العقم، والعناية بالأسنان، والعناية بالبصر، والعلاج الطبيعي، وعلاج ضعف الانتصاب، وأشكال مختلفة من الرعاية طويلة الأمد – والقائمة تطول وتطول. نحن لا نهتم هنا عمدًا، بخلاف القول بأن نقطة البداية يجب أن تكون تحديد ميزانية للرعاية الأساسية – ما هو مقدار أموال دافعي الضرائب التي نحن على استعداد لتخصيصها للرعاية الصحية. عندها فقط يمكننا إجراء مناقشة هادفة حول قرارات المنطقة الرمادية هذه. … [M]لدى معظم البلدان عملية رسمية للنظر في تغطية العلاجات الجديدة في إطار الرعاية الصحية الشاملة. سوف نحتاج واحدة أيضا.

بالإضافة إلى السؤال عما سيتم تغطيته، هناك أيضًا سؤال حول كيفية تغطيته. يتمحور العقد الاجتماعي حول توفير الرعاية الطبية الأساسية، وليس توفير تجربة راقية. هناك العديد من الجوانب غير الطبية للرعاية التي قد تكون مرغوبة دون أن تكون ضرورية. إمكانية رؤية الطبيب الذي تختاره في التوقيت والمكان المفضل لديك، على سبيل المثال، أو غرف المستشفى شبه الخاصة. سيكون هذا محدودًا إلى حد كبير في ظل التغطية الأساسية. ستشمل التغطية الأساسية أيضًا فترات انتظار أطول للحصول على الرعاية غير العاجلة مقارنة بما اعتاد عليه الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي خاص أو برنامج Medicare حاليًا. ستكون أوقات الانتظار أقرب إلى تلك التي يعاني منها مرضى Medicaid، أو المحاربون القدامى الذين يتلقون الرعاية الطبية من خلال إدارة المحاربين القدامى (VA).

وبالتالي، فإن رؤية إيناف-فينكلستين تتلخص في أن الجميع سوف يحصلون على الرعاية الأساسية من خلال نفس النظام، لكنهم يقدرون أن ثلثي الأميركيين ربما سيحصلون على تأمين تكميلي علاوة على ذلك. وبعبارة أخرى، يستطيع التأمين الصحي الذي يقدمه صاحب العمل أن يدفع جزءا من الأقساط للحكومة لتغطية الرعاية الصحية الأساسية، ثم يتم تحويل بقية الأقساط إلى تأمين إضافي.

وهم يزعمون أننا قادرون على “الوفاء بعقدنا الاجتماعي من دون معالجة الفيل الآخر الذي تبلغ قيمته عدة تريليونات من الدولارات: مشكلة الإنفاق المرتفع وغير الفعّال على الرعاية الصحية في كثير من الأحيان. … وهو أمر يبعث على الارتياح، لأننا لا نملك (حتى الآن) الحل السحري لخفض الإنفاق على الرعاية الصحية بشكل كبير مع الوفاء بمبدأ “عدم الإضرار” بالمريض. ولا أحد يفعل ذلك، ونحن نسارع إلى الإضافة
آخر. على الرغم مما قد سمعته على شاشة التلفزيون. لا جدال في أن هناك الكثير من الهدر في الرعاية الصحية في الولايات المتحدة. لكن القول المأثور القديم حول الإعلان صحيح أيضًا: نصف الإنفاق يُهدر، ونحن لا نعرف أي نصف.

كان جيسون فورمان أحد كبار المستشارين الاقتصاديين للرئيس أوباما، وبالتالي من أنصار قانون حماية المرضى والرعاية الميسرة لعام 2009، والذي أدى إلى خفض عدد أولئك الذين لا يتمتعون بالتأمين الصحي بنحو 22 مليون شخص، بتكلفة سنوية تزيد على 100 مليار دولار. لكن إحدى المزايا السياسية لهذا التشريع هي أنه بالنسبة للعديد (وليس كلهم!) من الأشخاص الذين لديهم تأمين صحي خاص أو حكومي، فإن سبل حصولهم على الرعاية الصحية لم تتغير كثيراً بموجب التشريع.

وكما يشير فورمان، من الأسهل التعميم حول “الرعاية الأساسية” بدلاً من تعريفها بالتفصيل. من الصعب أن نتصور نظام “الرعاية الأساسية” العملي سياسياً والذي يشتمل على أقل من برنامج Medicaid ــ ويدفع برنامج Medicaid بالفعل مبالغ منخفضة إلى الحد الذي يجعل العديد من مقدمي الرعاية الصحية يرفضون استقبال مرضى إضافيين. كيف يمكن لكلمة “أساسي” أن تكون “أساسية”؟ وهل الأميركيون على استعداد لتحمل “الأساسيات”؟ ملاحظات فورمان:

وكما ناقش إيناف وفينكلستين بشكل مطول، فإن الكثير مما يقدمه النظام الصحي هو عبارة عن “وسائل راحة”، والتي تكلف أموالاً وموارد ولكنها لا تساهم في تحقيق نتائج صحية أفضل. ونادرا ما يتم هذا التمييز بين الغرض الأساسي والمرافق في مجالات أخرى. على سبيل المثال، تخيل مستشارًا إداريًا يدرس مبلغ الـ 150 مليار دولار الذي يتم إنفاقه سنويًا على غرف الفنادق في الولايات المتحدة. وربما يستنتجون أن نحو 125 مليار دولار من هذا المبلغ تم إهدارها لأن بيوت الشباب كان بوسعها أن توفر نفس المأوى، مع سرير، وإمكانية الوصول إلى المراحيض، وأماكن للاستحمام، بتكلفة أقل كثيرا. ولكن هذه التوصية سوف تفوت هذه النقطة.

يجادل فورمان لصالح تقاسم التكاليف عندما يتعلق الأمر بنفقات الرعاية الصحية، على أساس أن الناس بحاجة إلى أن يكون لديهم بعض الارتباط بما يدفعونه بالفعل مقابل الرعاية الصحية، لأنهم إذا لم يفعلوا ذلك، فمن غير المرجح أن يفكروا حول المقايضات. يكتب: “إن تمويل الرعاية الصحية هو بالفعل غامض للغاية حيث تنفق عائلة نموذجية مكونة من أربعة أفراد حوالي 32000 دولار سنويًا ولكن ربما لا تلاحظ سوى حوالي 3000 دولار يدفعونها من جيوبهم أو ربما أيضًا حوالي 6000 دولار يساهمون بها في قسط خطتهم. أما باقي الأموال فهي في شكل أجور ضائعة (نسبة مساهمة صاحب العمل في التأمين الصحي) وضرائب على الرعاية الصحية.

ويشير إلى أن تقاسم تكاليف نفقات الرعاية الصحية بشكل ما أمر شائع في بلدان أخرى. والواقع أن المستوى الحالي لتقاسم تكاليف الرعاية الصحية، كحصة من الإنفاق الاستهلاكي للأسر، لا يختلف في الواقع في الولايات المتحدة عنه في العديد من البلدان الأخرى.

يكتب فورمان:

شيء واحد تعلمته من العمل في ACA [Affordable Care Act] هو أنه لم يكن لدى أحد كل أو حتى معظم الإجابات، خاصة عندما يتعلق الأمر بإصلاح نظام التسليم… والإجابة هي أن نأخذ على محمل الجد كيفية وضع الأنظمة والعمليات التي يمكن أن تكتشف إجابات أفضل بمرور الوقت، وليس مجرد افتراض ذلك. ويعرفها مقدما ــ ناهيك عن معرفة ما إذا كانت ستكون مستدامة سياسيا أو اجتماعيا. …

ولكن من الخطأ أيضاً أن نتجاهل قابلية الحكومة أو الأشخاص الذين ينفذون سياساتها للخطأ. إن برنامج Medicare عبارة عن خطة تأمين سيئة التصميم ولن تكون مؤهلة حتى كتأمين بموجب تفويض ACA بسبب تقاسمها غير المحدود للتكاليف (على الرغم من وجود تغطية بالدولار الأول للعديد من الخدمات)، ونتيجة لذلك فهي غير قابلة للاستخدام بشكل أساسي كخطة تأمين وحيدة – مع 90 دولارًا % من المستفيدين
واستكماله بشيء آخر. لقد استغرق الأمر من الحكومة الفيدرالية عقودًا من الزمن لإضافة ميزة الأدوية الموصوفة إلى الرعاية الطبية، وهو إغفال كان من شأنه أن يدفع أي شركة تأمين خاصة إلى التوقف عن العمل. وحتى عندما انخفضت تكلفة الخطط الحكومية، مثل فائدة الأدوية الموصوفة، فإن جزءًا كبيرًا منها كان بسبب الابتكارات التي لم تكن متوقعة أو تم الاستهانة بها من قبل واضعي هذه الخطط، مثل الوصفات المتدرجة للأدوية الموصوفة.

لا أعرف الإجابة، ولكن ينبغي أن يشمل ذلك بعضًا من أفضل ما في الأسواق مع معالجة أسوأ ما فيها… ويتعين أيضًا أن تفعل ما هو أفضل بشأن الحكومة أثناء البناء في عملية الابتكار والتغيير، شيء مثل مركز الرعاية الطبية ومركز الابتكار الطبي. والقضايا الأكثر إثارة للقلق في مجال الرعاية الصحية هي كيفية موازنة تكلفتها مع العديد من الرغبات والأولويات الأخرى لدى الناس – لذا فإن وجود آلية تجعل التكاليف والمقايضات أكثر شفافية أمر ضروري لضمان أن تؤدي عملية المنافسة والابتكار إلى نتائج أفضل بمرور الوقت.

ليس لدي إجابة واحدة تناسب الجميع حول كيفية إصلاح نظام الرعاية الصحية في الولايات المتحدة أيضًا. لكنني أعتقد أنه من المهم أن يكون لدى الناس فكرة أفضل عن تكلفة التأمين الصحي فعليًا. أحد الاقتراحات مع تقديرات التكلفة من مكتب الميزانية بالكونجرس هو النظر في نطاق التأمين الصحي الذي يقدمه أصحاب العمل عبر أصحاب العمل، ومعرفة المبلغ المتوسط ​​الذي يقدمه، والذي يقدره مكتب الميزانية في الكونجرس بـ “8900 دولار سنويًا للتغطية الفردية و21600 دولار سنويًا للتغطية”. التغطية العائلية.” وسيستمر استبعاد هذا المبلغ المتوسط ​​من الضرائب. ولكن بالنسبة لخطط التأمين الصحي التي تزيد تكلفتها عن هذا المبلغ، فسيتم احتساب المبلغ الإضافي كدخل للعامل. ويقدر مكتب الميزانية في الكونجرس أن هذا من شأنه أن يجمع أكثر من 100 مليار دولار سنويا بحلول عام 2027.